L'isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ?

Résumé : Des modèles et des méthodes de raisonnement clinique existent dans le champ des oins infirmiers. Les stratégies cognitives développées par les soignants sont souvent décrites à partir de situations jugées complexes. Mais tient-on assez compte des spécificités du soin en psychiatrie lorsqu'on enseigne cette approche ? La discipline du soin ne peut que s'enrichir de l'étayage réflexif fourni par l'étude approfondie d'histoires cliniques soulignant les ressorts de la relation entre infirmier et patient. Chemins de soins en santé mentale Des modèles et des méthodes de raisonnement clinique existent dans le champ des soins infirmiers. Les stratégies cognitives développées par les soignants sont souvent décrites à partir de situations jugées complexes. Mais tient-on assez compte des spécificités du soin en psychiatrie lorsqu'on enseigne cette approche ? La discipline du soin ne peut que s'enrichir de l'étayage réflexif fourni par l'étude approfondie d'histoires cliniques soulignant les ressorts de la relation entre infirmier et patient. L'auteur aborde le cheminement du raisonnement clinique au plus près de la pratique infirmière en dépliant soigneusement une séquence de soin. Au fil de l'histoire clinique, il est possible de comprendre comment se noue la relation entre l'infirmier et la patiente, depuis l'entretien d'accueil infirmier jusqu'à la fin du suivi. Au-delà des techniques d'entretien utilisées, c'est souvent un chemin de créativité qui s'ouvre pour que les patients puissent parler de ce qui les ronge. Il importe aussi que le soignant tienne compte de tout l'environnement du patient, de ses difficultés sociales et culturelles. Le soignant est ainsi conduit à mobiliser des champs de savoirs très variés, qu'il s'agisse de la psychologie, de la psychanalyse, de la sociologie, de l'histoire, etc. La spécificité du raisonnement à mener découle aussi des modulations dues aux interactions soignant-soigné, comme des mécanismes de défense du patient et du soignant. Dans ce contexte, le raisonnement clinique en psychiatrie ne peut être que multifocal. Cet ouvrage s'adresse à l'ensemble des soignants, en mesure de mieux comprendre les processus cognitifs en jeu dans le raisonnement clinique, la façon de nourrir leurs intuitions et leur démarche hypothético-déductive. L'auteur poursuit dans ce livre sa quête épistémologique des savoirs au coeur du soin psychiatrique.

Après L'entretien d'accueil infirmier en psychiatrie, qui posait les bases tech­niques et cliniques du premier temps du soin, ce livre explore l'entretien au long cours dans le cadre du suivi de sujets dont les troubles se manifestent dans la durée. En partant de la métaphore du voyage, il s'agit de montrer qu'il n'est guère possible d'accompagner les patients-voyageurs en souffrance sans guides, ni repères. L'auteur développe son approche du suivi en soulignant l'objectif de rencontres régu­lières entre un soignant et un patient. Cette relation thérapeutique continue vise à fa­voriser le rétablissement ou la stabilité du patient, l'amélioration de sa qualité de vie. Les parcours cliniques tirés de l'expé­rience de l'auteur et de la littérature dédiée au soin permettent d'illustrer toute la com­plexité de l'entretien infirmier. En effet, rien n'est plus difficile que de s'ouvrir à l'autre, à sa vérité, à sa façon de percevoir le monde. Il faut donc se préparer, s'entraî­ner à cette forme d'écoute active. La chro­nicité en psychiatrie est aussi interrogée, tant le suivi au long cours renvoie à la stig­matisation de patients vus comme toujours en attente de rechute. Puis les divers élé­ments du cadre de l'entretien sont détail­lés : contexte, durée, rythme, lieu, objectifs à sans cesse réexaminer avec le sujet, etc. Les techniques en vue de favoriser l'auto­nomie du sujet sont également abordées. Enfin, l'infirmière référente est mise en avant et, à travers elle, l'importance d'une continuité de présence en vue de créer du lien avec le patient, dans un ajustement permanent à ses besoins. Ce livre ne fournit pas des itinéraires tout tracés, mais plutôt des chemins possibles autour de la singularité de toute situation de soins. L'entretien au long cours néces­site de trouver un équilibre dynamique qui soutient la relation thérapeutique sans l'enfermer.

La confrontation aux sens relève du travail invisible des soignants, de cette face cachée des soins qui revêt une grande part d'indicible car elle suscite des ressentis, des émotions que les normes imposent de maîtriser. Souvent tus, ces savoirs sensibles, car issus des sens, sont pourtant au centre de la relation de soin. Les auteurs lèvent le voile sur ce travail des sens au coeur du soin. Ils s'intéressent surtout aux sens des soignants, particulièrement les infirmières et les aides-soignantes, les plus proches des patients. Un tel travail en proximité physique et psychique, en corps à corps, d'esprit à esprit, engendre la mise en éveil de tous les sens chez les professionnels du soin et les étudiants, en même temps qu'une mise en alerte, tant les signes repérés dans la clinique jouent sur la qualité générale des soins. Les auteurs détaillent ce qui se passe et s'éprouve dans la relation. Ces efforts pour révéler ce qui reste souvent dans l'entre-soi, entre initiés, contribuent à valoriser les savoirs soignants forgés au plus près des patients et des personnes accompagnées. Pour approfondir la mise en lumière du vécu des sens, des entretiens ont été menés avec des professionnelles et des étudiantes en soins infirmiers. Ils permettent de témoigner directement du coeur de métier qu'est l'entrée en contact avec un patient. Les réflexions sur le travail des sens partagées dans ce livre concernent l'ensemble des soignants. S'interroger sur les sens et les émotions, les siens et ceux d'autrui, est fondamental pour les soignants et les étudiants, tant les situations et les personnes rencontrées peuvent ébranler les certitudes et nécessiter de chercher à comprendre ensemble.

Il n'est guère possible de soigner en psychiatrie sans supervision d'équipes. Cette pratique de groupe permet à chacun et au collectif de mettre en travail les enjeux psychiques mobilisés par la relation avec chaque patient, de trouver ou retrouver une position " méta ". Si la supervision d'équipes en psychiatrie était une pièce de théâtre, elle admettrait plusieurs personnages : le superviseur, dont le chemin de formation est décrit ; des sujets qui empruntent ce parcours de plus ou moins bon gré ; un groupe qui les rassemble ou les divise autour d'une tâche a priori commune ; une institution qui organise cette forme particulière de rencontre et d'analyse ; un établissement qui tolère, favorise ou combat ce dispositif ; et une ou plusieurs théories qui permettent de penser les différentes scènes de la pièce. En suivant le cheminement d'un superviseur en formation, de ses démêlées avec la fonction de superviseur et de la place d'exception qui la fonde, l'auteur présente différents types de dispositifs de supervision et d'analyse des pratiques professionnelles, les aspects de régulation et de formation mobilisés, les théories qui les soutiennent, les conceptions du groupe auxquelles ils renvoient. Le formateur en soins infirmiers, l'infirmier de pratique avancée (IPA), le psychologue, le cadre de santé ou le psychiatre soucieux de promouvoir ou d'expliquer cette pratique de supervision à son équipe trouveront matière à réflexion dans cet ouvrage.