La réforme des systèmes de santé. 2e édition

Résumé : Créé en et pour des temps aujourd'hui révolus, le système français de Sécurité sociale est appelé depuis le début des années 1980 à s'adapter au nouveau contexte économique et social. Comment les gouvernements font-ils pour changer une des institutions auxquelles les Français sont les plus attachés ? Les réformes de la protection sociale qui s'accumulent depuis la fin des années 1980 signifient-elles une transformation profonde des principes et des mécanismes sur lesquels reposait le système français d'assurances sociales ? Ce livre analyse l'ensemble des évolutions et des réformes du système français de protection sociale depuis 1945. Il montre comment celles-ci, influencées par des approches économiques d'inspiration libérale, ont entraîné une dualisation progressive du système entre le monde des assurances sociales (retraite et chômage) et celui de la solidarité nationale (protection maladie, prestations familiales, lutte contre l'exclusion), mais aussi comment elles ont introduit une fracture entre ceux qui bénéficient des droits sociaux acquis par leur travail et ceux qui doivent dépendre des prestations minimales. Il permet de saisir la signification des mesures les plus récentes comme la Couverture maladie universelle et de comprendre les enjeux sociaux, économiques et politiques des réformes à venir, en particulier dans le domaine des retraites.

Agences régionales de santé, franchises, parcours de soin, limitation des arrêts de travail... Les gouvernements accumulent les mesures et pourtant le déficit de l'assurance-maladie continue d'exister. Peut-on maîtriser l'augmentation des dépenses de santé ? Pourquoi ces dépenses augmentent-elles partout, et plus vite dans certains pays (Etats-Unis, France, Allemagne) que dans d'autres (Grande-Bretagne, Suède) ? Toutes les réformes des systèmes de santé doivent arbitrer entre quatre objectifs, souvent contradictoires, que Bruno Palier analyse dans cet ouvrage : assurer la viabilité financière des systèmes, mais aussi l'égal accès aux soins, la qualité de ceux-ci, enfin la liberté et le confort des patients et des professionnels. Les dernières mesures décidées en France semblent abandonner progressivement l'idée d'une médecine de ville solidaire au profit des trois autres objectifs.

Chaque nouvelle réforme des retraites suscite inquiétude et mobilisation chez les Français, conscients qu'ils devront travailler plus longtemps que les générations précédentes sans pour autant bénéficier d'une retraite généreuse. Pour mieux comprendre la portée et le sens des grandes réformes qui se sont succédé en France depuis 1993, Bruno Palier revient sur leur histoire et sur la diversité des systèmes existant en Europe. Il déchiffre les raisons qui ont poussé tous les gouvernements à réformer ces systèmes au cours des dernières décennies. A partir des exemples britannique, néerlandais, suédois, allemand et italien, il présente ces évolutions et leurs principales orientations, rappelant qu'elles ne se contentent pas de répondre à des enjeux démographiques ou économiques. Le choix d'un modèle, comme sa mise en oeuvre, est aussi politique : il implique des arbitrages importants en matière de redistribution entre les générations, entre les hommes et les femmes, entre les groupes sociaux.

Où en est le modèle social français? Créé en et pour des temps aujourd'hui révolus, le système français de Sécurité sociale est appelé depuis le début des années 1980 à s'adapter au nouveau contexte économique et social. Comment les gouvernements font-ils pour changer une des institutions auxquelles les Français sont le plus attachés? Les réformes de la protection sociale qui s'accumulent depuis la fin des années 1980 signifient-elles une transformation profonde des principes et des mécanismes sur lesquels reposait le système français de protection sociale? Ce livre analyse l'ensemble des évolutions et des réformes du système français de protection sociale de 1945 à 2005. Il défend la thèse que les politiques sociales, conçues dans un contexte keynésien, connaissent au cours des années 1990-2000 une phase de réajustement au nouveau cadre économique, marqué par la domination des politiques néo-classiques centrées sur l'offre, la compétitivité des entreprises et l'orthodoxie budgétaire. Il analyse les conséquences de ces politiques en soulignant les dualisations engendrées par ces réformes: dualisation entre les populations assurées et les populations exclues, entre protection sociale collective, solidaire, et protection individuelle privée, dualisation du système lui-même enfin, avec, d'un côté, des secteurs de plus en plus étatisés (santé, famille, lutte contre la pauvreté) et, de l'autre, des secteurs assurantiels de plus en plus régis par une logique d'individualisation et de privatisation des risques.