Thérapies de l'extrême. Expériences de soignants face aux soins complexes

S'articulant sur une étude catamnestique de 143 patientes traitées en thérapie familiale entre 1971 et 1987, confrontée à l'analyse de 52 cas traités plus récemment, Anorexiques et boulimiques présente le bilan des recherches et travaux menés depuis quelque 50 ans par Mara Selvini Palazzoli et l'équipe qui l'a rejointe depuis lors. Les résultats affichés parlent en faveur d'une approche thérapeutique relationnelle, capable d'intégrer à la traditionnelle approche systémique une dimension plus individuelle de la patiente et de ses parents, appréhendés non seulement comme les éléments d'un système familial donné, mais également comme des individus en soi. Embrassant trois générations, l'approche préconisée par les auteurs vise à intégrer à la traditionnelle équation systémique de la boîte noire le vécu et l'éventuelle souffrance des parents dans leurs propres familles d'origine, qui expliquent pourquoi certains parents éprouvent de si grandes difficultés à "nourrir" l'empathie que manifestent à leur égard tant leurs enfants que le thérapeute chargé de les suivre. Soucieux d'approfondir cette approche plus individuelle, les auteurs brossent un tableau des différentes structures de personnalité sous-tendant le symptôme anorexique, dont la caractéristique commune est le rattachement, pour celui ou celle qui en souffre, à un "défaut ressenti en soi-même'. Il serait, par conséquent, faux de postuler qu'il existe un seul type d'anorexique - chacun nécessitant, suivant sa structure de personnalité, une approche thérapeutique différente - comme il serait erroné de chercher à définir la famille de l'anorexique. Ce qui apparaît au fil des pages, est, au contraire, un ensemble pluriel de familles caractérisées par certains traits récurrents: le sexisme souvent latent de pères narcissiques, coupés de leurs émotions et, partant, incapables de les interpréter correctement chez les autres, et la tendance concomitante des mères à constamment se sacrifier et à ravaler les humiliations; des mères, qui, contraintes de jouer des rôles souvent contradictoires, finissent par s'oublier pour répondre aux attentes de la société et des leurs. Biographie de l'auteur Psychiatre, Mara Selvini Palazzoli s'est trouvée à la pointe de l'approche psychothérapeutique individuelle des anorexiques dès la fin de la Seconde Guerre Mondiale. Elle a, par la suite, également été l'une des premières à opter pour une approche thérapeutique familiale et à l'appliquer dans ses travaux et recherches. A partir de 1982, elle a mis sur pied avec Stefano Cirillo, Matteo Selvini et Anna Maria Sorrentino - psychologues et coauteurs d'Anorexiques et boulimiques - une équipe thérapeutique, qui travaille en étroite collaboration, se supervisant réciproquement à l'aide de la technique du miroir sans tain. L'équipe en question, a publié divers articles et ouvrages, au nombre desquels se distingue notamment une étude des troubles les plus graves de l'enfance et de l'adolescence, intitulée Les jeux psychotiques dans la famille, et a fondé la Scuola di psicoterapia delta, famiglia di Milano en 1992."

L'accès à des soins de bonne qualité adaptés aux besoins individuels est essentiel pour assurer le bien-être et la longévité de la personne souffrant de retard mental. Dans un tel cas, la notion de qualité de vie est étroitement liée aux concepts de droit aux soins et d'équité. Bien qu'en théorie, le bien-fondé de ce discours soit parfaitement admis, il existe cependant plusieurs obstacles (économiques, logistiques, philosophiques) à sa réalisation pratique. La personne avec retard mental doit pouvoir bénéficier d'une psychiatrie spécialisée, plus sensible aux problèmes de diagnostic et mieux adaptée à ses besoins réels, à savoir une approche thérapeutique centrée sur l'ouverture au quotidien et la réinsertion dans les lieux de vie. La restructuration de la Psychiatrie du Développement Mental s'est inspirée des exigences actuelles pour trouver une alternative aux hospitalisations complètes en proposant une prise en charge individualisée plus souple et plus proche de la réalité quotidienne du patient. Le dispositif de soins est formé de quatre structures distinctes (Unités Hospitalières, Hôpital de Jour, Equipe Mobile, Consultation) ayant pour objectif d'assurer une meilleure qualité de vie de la personne avec retard mental en collaboration avec divers partenaires : les Institutions du réseau de retard mental, les patients, les familles, les représentants légaux. Le " modèle genevois " permet un partenariat quotidien avec les diverses Institutions du réseau et les Associations de Parents. Une première étude épidémiologique en collaboration avec les Etablissements publics socio-éducatifs a ainsi été mise sur pied. Le changement au sein de la Psychiatrie du Développement Mental privilégie le rôle de donneur de soins et d'appui psycho-éducatif et social en se distançant du rôle ancien de la psychiatrie - lieu de vie de type asilaire.

La Thérapie Comportementale Dialectique (TCD) développée par Marsha-M. Linehan est un programme de prise en charge et de traitement du Trouble de Personnalité Etat-limite (TPE) dont l'efficacité et la pertinence ont été confirmées au travers de plusieurs études contrôlées. L'originalité de la TCD repose sur une conception biopsycho-sociale du TPE et sur une prise en charge utilisant différents contextes (individuel, groupal, téléphonique) et différentes orientations thérapeutiques et philosophiques : comportementale, cognitive, centrée sur la personne, systémique, psychanalytique et bouddhiste Zen. L'auteur ne se contente pas d'apporter une compréhension et une approche pertinentes et novatrices du TPE : elle englobe, dans son raisonnement, les comportements et la personnalité du thérapeute, sur ce qui fait de lui un agent thérapeutique efficace et sur la manière d'améliorer ses compétences et attitudes. Selon les principes de la TCD, thérapeute et patient font partie du traitement et sont traités. Si le trouble de personnalité état-limite est le résultat d'un échec dialectique dans le vécu, l'expression et la gestion des émotions, l'échec thérapeutique est le résultat d'une gestion non dialectique des relations entretenues entre thérapeutes, patients, prise en charge et cadre de soins. Plus qu'une description de la pathologie du TPE et des modalités de prise en charge correspondantes, l'ouvrage de Marsha-M Linehan propose une réflexion approfondie sur les tenants et aboutissants de la maladie mentale et de la psychothérapie ainsi que sur la philosophie de l'homme et des soignants sous-jacente. Il est complété par le "Manuel d'entraînement aux compétences pour traiter le trouble de personnalité état-limite" (Médecine & Hygiène, Genève, 2000).